The Health Checkup Questionnaire

The questionnaire is a very important material for the doctor to diagnose examinee’s

condition. Therefore, please fill out all information.

Какие болезни Вам диагностировали ранее ?

Have you ever been diagnosed with any of the following diseases by a physician or health professionals? (Please mark all your answers)

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

меня диагностировали не

1) У меня диагностировали *

• Гипертония
• Сахарный диабет
• Стенокардия, инфаркт миокарда
• Гиперлипидимия
• Аритмия
• Остеопороз
• Инсульт
• Заболевания щитовидной железы
• Гепатит
• Гипертрофия простаты
• Цирроз печени
• Мочекаменная болезнь
• Туберкулез
• Дипрессия, психические болезни
• Астма
• Онкологические заболевания
• Хронические заболевания легких
• Другие

I have been diagnosed with the above-mentioned condition

2) Мне никогда не диагностировали болезни и я не проходил никакого лечения.

Submit